Jednym z często poruszanych zagadnień przy okazji dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej jest wartość dopłat pacjentów do leków. Czy zapłacą oni więcej z powodu planowanego wzrostu marż hurtowych i detalicznych? Politycy zapewniają, że pacjenci nie odczują podwyżek, gdyż wdrożony zostanie mechanizm, który ma je zrekompensować. Mechanizmem tym ma być podniesienie do 25% pułapu, przy którym wyznaczana jest podstawa limitu finansowania.
Czy nowy mechanizm limitowania rzeczywiście ma moc, by ochronić pacjentów przed wzrostem kosztów nabycia leków?

Limit finansowania

Limit finansowania jest ważną zmienną decydującą o podziale kosztów zakupu leków refundowanych pomiędzy świadczeniobiorcą a płatnikiem publicznym.
>>> Im wyższy limit finansowania, tym niższa dopłata pacjenta do ceny leku.
Intuicyjnie może się więc wydawać, że podniesienie pułapu limitowania z 15% do 25% podwyższy wszystkie limity i będzie przeciwdziałać wyższym kosztom po stronie pacjenta. Intuicja lubi jednak zawodzić dlatego postanowiliśmy to przeliczyć, by rozeznać jak nowe przepisy ukształtują w praktyce kwoty odpłatności pacjentów.

Analiza GET MEDI - jakie zmiany uwzględniliśmy?

Aby przeanalizować wpływ nowelizacji ustawy refundacyjnej na rzeczywiste kwoty dopłat pacjentów, przeprowadziliśmy symulację całego wykazu aptecznego leków, bazując na obwieszczeniu na dzień 1 lipca 2023 roku.
Stan aktualny porównaliśmy ze scenariuszem przyszłym, sporządzonym na bazie projektu nowelizacji ustawy z dnia 9 czerwca 2023 r., w którym to uwzględniliśmy następujące nowe mechanizmy:
  1. wzrost marży hurtowej - projekt zakłada wzrost marży z 5% do 6%, przy tym nie mniej niż 50 groszy i nie więcej niż 150 zł,
  2. zmiana sposobu naliczania marży hurtowej - projekt zakłada naliczanie marży hurtowej od ceny zbytu netto, a nie jak dotychczas od urzędowej ceny zbytu,
  3. nowe marże detaliczne - projekt wprowadza 2 nowe tabele marż detalicznych, jedna z nich przedstawia marże mające obowiązywać do dnia 31 grudnia 2024 r. (przepisy przejściowe) i tę tabelę uwzględniliśmy,
  4. limit finansowania 25% - projekt podnosi pułap wyznaczania podstawy limitu finansowania z 15% do 25%,
  5. zmiana sposobu szeregowania leków w grupie - projekt zakłada, że wybór podstawy limitu będzie się odbywał poprzez uszeregowanie produktów w grupie po cenie zbytu netto za DDD, a nie jak dotychczas po cenie hurtowej za DDD.
Ponadto w scenariuszu przyszłym:
  • założyliśmy, że skład grup limitowych, ceny zbytu netto leków oraz kategorie odpłatności pacjenta pozostaną bez zmian,
  • w sytuacji gdy kilka produktów o identycznej cenie zbytu netto za DDD spełniało warunek do wytypowania na podstawę limitu, zawsze stosowaliśmy wybór prezentacji o najniższej wycenie detalicznej za DDD. O tym jakie to ma znaczenie pisałam już kiedyś tutaj.
W ramach symulacji przeliczyliśmy na nowo ceny hurtowe i detaliczne, wyznaczyliśmy nowe podstawy limitu, obliczyliśmy nowe limity oraz wartości dopłat. Wszystkie szczegółowe obliczenia możemy zaprezentować w kalkulatorze, o którym mowa na końcu wpisu. Tutaj posłużę się parametrami opisującymi skalę zmian na poziomie całego wykazu.

I co z tymi dopłatami?

Analiza wskazuje, że po wdrożeniu wymienionych wyżej zmian, średnia wartość dopłaty pacjenta do ceny leku z refundacji aptecznej wzrosłaby o 1,8%. W rozbiciu na poszczególne kategorie odpłatności wyniki wyglądają następująco:
  • leki bezpłatne
    • średnia wartość dopłaty wzrosłaby o 9,0%,
    • wzrost dopłaty dotyczyłby 38% leków,
  • leki na ryczałt
    • średnia wartość dopłaty wzrosłaby o 2,2%,
    • wzrost dopłaty dotyczyłby 48% leków,
  • leki na 30%
    • średnia wartość dopłaty wzrosłaby o 2,2%,
    • wzrost dopłaty dotyczyłby 86% leków,
  • leki na 50%
    • średnia wartość dopłaty wzrosłaby o 0,1%,
    • wzrost dopłaty dotyczyłby 79% leków.
Wyniki te porównują scenariusze o identycznych cenach zbytu netto, zatem wpływ na nie mają wyłącznie nowe marże i reguły limitowania.

Jak to możliwe, że dopłaty wzrosną mimo podniesienia pułapu limitowania do 25%

Otóż wyższy pułap wyboru podstawy limitu przełoży się na realną zmianę wysokości limitu finansowania tylko w niektórych przypadkach.
Kiedy to nie zadziała?
  • Po pierwsze, w wielu grupach limitowych aktualne podstawy limitu już teraz osiągają pułap 25% obrotu ilościowego. W tej sytuacji w scenariuszu przyszłym podstawą limitu będzie ten sam produkt, a oczekiwane przesunięcie limitu na wyższy pułap nie nastąpi. Taka sytuacja występuje aż w 70% grup;
  • Po drugie, w części grup działa reguła limitowania oparta na cenie pierwszego odpowiednika. W tych grupach także najczęściej nie ujrzymy oczekiwanego przesunięcia limitu na wyższy pułap. Taka sytuacja występuje w 10% grup.
Nasza analiza wykazała, że nowa reguła limitowania poskutkuje przesunięciem podstawy limitu na produkt o wyższej cenie zaledwie w co piątej grupie. Zatem mechanizm ten w większości przypadków nie zapewnia oczekiwanych skutków ochronnych.
W grupach w których podstawa limitu pozostanie bez zmian, wciąż jednak mogą pojawić się spadki kwot odpłatności. Wynika to z nowych reguł marżowych, gdzie marża hurtowa ma swoje minimum i maksimum, a marża detaliczna ma inne progi do jej naliczania niż dotychczas. Ale o tym w kolejnych wpisach...

Inne mechanizmy obniżające odpłatności pacjentów

Nowelizacja ustawy zapowiada także inne działania wpływające na kwoty dopłat do cen leków. Chodzi tu o poszerzenie uprawnień do bezpłatnego zaopatrzenia w leki oraz zmniejszenie odpłatności za leki produkowane w Polsce (z dodatkowym rabatem 10 albo 15%). Nie wiemy jednak, które dokładnie leki mogą liczyć na taki rabat, stąd nie uwzględniliśmy go w symulacji.
Kalkulatory
Dla każdej grupy limitowej leków z refundacji aptecznej opracowaliśmy kalkulator, który prezentuje wpływ proponowanych zmian na ceny i dopłaty pacjenta.
Kalkulator oprócz prezentacji zmian umożliwia także symulacje np.:
  • testowanie wariantów obliczeń z innymi podstawami limitu,
  • wprowadzenie modyfikacji ceny zbytu netto dowolnego produktu,
  • wprowadzenie modyfikacji kategorii odpłatności pacjenta,
  • wprowadzenie rabatu za leki produkowane w Polsce.
Jeśli są Państwo zainteresowani takim narzędziem zapraszam do kontaktu.