Jedną z ważniejszych zmiennych decydujących o podziale kosztów zakupu leków refundowanych pomiędzy świadczeniobiorcą a płatnikiem publicznym jest limit finansowania. Im wyższy limit finansowania, tym niższe wydatki ponoszone przez świadczeniobiorców. A jak wskazuje ustawodawca "systematyczne zmniejszanie udziału pacjenta w finansowaniu produktów refundowanych, w szczególności leków" jest jednym z oczekiwanych celów nowelizacji ustawy refundacyjnej. Proponowane są więc w niej zmiany w algorytmie ustalania podstawy limitu, które mają doprowadzić do podwyższenia limitów finansowania.
Sprawdziliśmy jak nowa reguła wpłynęłaby w praktyce na wysokość limitu.

Aktualne reguły wyznaczania podstawy limitu

Aktualny mechanizm ustalania podstawy limitu zakłada, że:
Art. 15 ust. 4:
"Podstawę limitu w danej grupie limitowej leków stanowi najwyższa spośród najniższych cen hurtowych za DDD leku, który dopełnia 15% obrotu ilościowego, liczonego według DDD, zrealizowanego w tej grupie limitowej w miesiącu poprzedzającym o 3 miesiące ogłoszenie obwieszczenia, o którym mowa w art. 37."
Mamy więc do czynienia z ogólną "regułą 15 proc.", która opiera się na kumulatywnie liczonym obrocie w danej grupie limitowej. Od tej reguły istnieją jednak odstępstwa powiązane z sytuacją wprowadzenia do refundacji pierwszego odpowiednika:
Art. 15 ust. 7:
"W przypadku wydania decyzji o objęciu refundacją pierwszego odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu podstawą limitu w grupie limitowej jest cena hurtowa za DDD tego odpowiednika. W przypadku objęcia refundacją kolejnych odpowiedników podstawa limitu nie może być wyższa niż cena hurtowa za DDD pierwszego odpowiednika."
Aktualna ustawa refundacyjne nie reguluje jednak wszystkich okoliczności jakie mają miejsce. Na przykład co się dzieje gdy w grupie limitowej występuje więcej produktów spełniających definicję pierwszego odpowiednika, albo gdy pierwszy odpowiednik jest droższy niż produkt, na który wskazuje "reguła 15 proc."?
Dogłębna analiza wykazów podpowiada, że w praktyce implementowana jest ta reguła, która zwraca niższą wycenę limitu. Można więc powiedzieć, że przy ustalaniu podstawy limitu sprawdzane są wyceny zgodne z "regułą 15 proc." oraz dla pierwszych odpowiedników, a następnie na podstawę limitu wybierany jest produkt o najniższej cenie hurtowej za jedną DDD.

Nowe reguły wyznaczania podstawy limitu

Projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej zakłada modyfikację aktualnego mechanizmu poprzez podwyższenie do 25 proc. poziomu, przy którym następuje wybór podstawy limitu:
Art. 15 ust. 4:
"Podstawę limitu w danej grupie limitowej dla leków, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1, stanowi cena hurtowa za DDD leku, o najwyższej spośród najniższych cen hurtowych za DDD leku, który dopełnia 25% obrotu ilościowego, liczonego według DDD, zrealizowanego w tej grupie limitowej w miesiącu poprzedzającym o 3 miesiące ogłoszenie obwieszczenia, o którym mowa w art. 37 ust. 1."
Art. 15 ust. 7 pozostaje bez zmian. Nowością natomiast jest ust. 7a, który reguluje ustalanie podstawy limitu w przypadku kilku pierwszych odpowiedników w tej samej grupie:
Art. 15 ust. 7a:
"W przypadku, gdy w danej grupie limitowej więcej niż jeden lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny jest pierwszym odpowiednikiem, do obliczeń, o których mowa w ust. 7, wykorzystuje się cenę hurtową produktu odpowiednio: o najniższej cenie zbytu netto za DDD lub o najniższym koszcie 30-dniowego stosowania według cen zbytu netto lub o najniższej cenie zbytu netto za jednostkę."

Wpływ reguły 25 proc. na limit

Wybór podstawy limitu jest jedną z reguł wpływających na wysokość limitu finansowania w grupie. Inne to np. reguły ustalania marż czy też wyliczeń DDD.
Dla celów niniejszej analizy sprawdziliśmy jaki byłby wpływ wdrożenia samej reguły 25 proc. na przykładzie aktualnie obowiązującego wykazu (na dzień 1 września 2022 r.).