W projekcie dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej proponowany jest wzrost marży hurtowej i detalicznej, a to oznacza wzrost cen leków refundowanych w aptekach. Z ust polityków padają jednak zapewnienia, że pacjent nie odczuje tego dotkliwie gdyż równocześnie proponowany jest mechanizm, który ma zrekompensować wyższe ceny. Mechanizmem tym ma być podniesienie pułapu, przy którym wyznaczana jest podstawa limitu. Czy ta zmiana ma rzeczywiście moc by ochronić pacjentów przed wzrostem kosztów za leki?

Limit - reguły wyznaczania

Limit finansowania jest jedną z ważniejszych zmiennych decydujących o podziale kosztów zakupu leków refundowanych pomiędzy świadczeniobiorcą, a płatnikiem publicznym. Im wyższy jest limit finansowania, tym niższe są dopłaty pacjenta.
Projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej zakłada zmianę mechanizmu wyznaczania podstawy limitu. Aktualnie jest nią cena produktu, który dopełnia do 15 proc. obrotu ilościowego w danej grupie limitowej. W projekcie wpisano podwyższenie tego pułapu do 25 proc.
Art. 15 ust. 4:
"Podstawę limitu w danej grupie limitowej leków stanowi najwyższa spośród najniższych cen hurtowych za DDD leku, który dopełnia 15% obrotu ilościowego, liczonego według DDD, zrealizowanego w tej grupie limitowej w miesiącu poprzedzającym o 3 miesiące ogłoszenie obwieszczenia, o którym mowa w art. 37."
Art. 15 ust. 4 | projekt nowelizacji:
"Podstawę limitu w danej grupie limitowej dla leków, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1, stanowi cena hurtowa za DDD leku, o najwyższej spośród najniższych cen hurtowych za DDD leku, który dopełnia 25% obrotu ilościowego, liczonego według DDD, zrealizowanego w tej grupie limitowej w miesiącu poprzedzającym o 3 miesiące ogłoszenie obwieszczenia, o którym mowa w art. 37 ust. 1."
Intuicyjnie może się wydawać, że zmiana z 15 na 25 proc. podwyższy limity finansowania. Nie jest to jednak jedyny mechanizm kształtujący limit. Od powyższej reguły istnieje odstępstwo związane z sytuacją wprowadzenia do refundacji pierwszego odpowiednika.
Art. 15 ust. 7:
"W przypadku wydania decyzji o objęciu refundacją pierwszego odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu podstawą limitu w grupie limitowej jest cena hurtowa za DDD tego odpowiednika. W przypadku objęcia refundacją kolejnych odpowiedników podstawa limitu nie może być wyższa niż cena hurtowa za DDD pierwszego odpowiednika."
Brzmienie tego artykułu pozostaje bez zmian w projekcie nowelizacji.
Zarówno w obecnym jak i nowym kształcie ustawy mamy więc do czynienia z ogólną regułą opartą na kumulatywnie liczonym obrocie w danej grupie limitowej, oraz regułą szczególną wskazującą, kiedy to pierwszy odpowiednik staje się automatycznie podstawą limitu, a jego cena jest także wyznacznikiem maksymalnego pułapu limitu w przyszłości.

Co to oznacza w praktyce?

Podniesienie do 25 proc. pułapu wyboru podstawy limitu, nie koniecznie musi przełożyć się na zmianę wysokości limitu w grupie. Kiedy to nie zadziała?
Po pierwsze, aktualnie podstawy limitu mają osiągać pułap 15 proc. obrotu ilościowego, ale to nie znaczy że nie osiągają wyższego. Może się więc okazać, że przy pułapie 25 proc. podstawą limitu będzie ten sam produkt, a wtedy oczekiwany wzrost limitu nie nastąpi.
Po drugie, w części grup działa reguła limitowania oparta na cenie pierwszego odpowiednika. Jeśli jego cena jest niższa niż cena produktu wskazanego regułą ogólną, to reguła ogólna nie ma zastosowania. W związku z tym w tych grupach także nie ujrzymy oczekiwanego wzrostu limitu finansowania.

Ile jest takich grup?

Przeprowadziliśmy analizę wykazu obowiązującego na dzień 1 września 2022 roku i sprawdziliśmy jakie reguły limitowania działają aktualnie w poszczególnych grupach limitowych w części dotyczącej refundacji aptecznej leków.
W aktualnym wykazie funkcjonują 282 grupy limitowe.
  • Wśród nich w 77 grupach zidentyfikowaliśmy instancję pierwszego odpowiednika, z czego w 40 grupach jego cena wyznacza limit finansowania. W pozostałych grupach ceny pierwszych odpowiedników są aktualnie wyższe niż ceny opakowań wskazanych regułą 15 proc. więc ich funkcja limitowa pozostaje "w uśpieniu";
  • Ogólna reguła wyznaczania podstawy limitu (15 proc.) działa więc w 242 grupach (282 - 40). Sprawdziliśmy aktualne podstawy limitu tych grup i okazuje się, że większość z nich już teraz dopełnia do co najmniej 25 proc. udziałów w grupie. Sytuacja ma miejsce w aż 186 grupach, a to oznacza że podwyższenie pułapu limitowania nie spowodowałoby w nich zmiany.
Zatem gdyby do dzisiejszego wykazu zastosować nowy mechanizm ustalania podstawy limitu to w 80% grup limitowych nie nastąpiłaby zmiana wysokości limitu.
Zmiana wysokości limitu finansowania miałaby miejsce w 56 grupach limitowych, ale uwaga! w 12 z nich byłaby to zmiana obniżająca limit! Wynika to z ustawowych algorytmów obliczeniowych, gdzie limit zależny jest od degresywnej marży detalicznej (im produkt jest droższy tym marża jest niższa). O tym, że opakowania o takiej samej cenie hurtowej za DDD mogą mieć inną wycenę detaliczną za DDD pisałam kiedyś tutaj: Wyznaczanie podstawy limitu. Uznaniowość czy przypadek?
Finalnie wzrost limitu finansowania nastąpiłby w 44 grupach limitowych i objąłby 30% wszystkich refundowanych prezentacji leków.
Wydaje się, że politycy upatrują w tej zmianie większe nadzieje na utrzymanie kosztów nabycia leków na dotychczasowym poziomie.
"Dzięki proponowanemu w projekcie ustawy refundacyjnej podniesieniu podstawy limitu, ceny wielu leków nie wzrosną – zapewnia wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski w rozmowie z Cowzdrowiu.pl. To działanie ma równoważyć wzrost marż."
Źródło: M.Miłkowski: wzrost marży aptecznej a ceny dla pacjentów. Co zrobi MZ?.
Analiza miała na celu zbadanie skali oddziaływania i potencjału wpływu wyłącznie omawianej zmiany, dlatego podkreślić należy, że:
  • przeprowadzona symulacja objęła wyłącznie samą proponowaną zmianę reguły limitowania i została przeprowadzona na podstawie aktualnego wykazu. Finalny wpływ nowelizacji na limity i dopłaty pacjenta będzie w pełni widoczny dopiero po nałożeniu na siebie wszystkich proponowanych zmian jak wyższe marże, nowy algorytm ich naliczania, nowa stawka ryczałtu i inne;
  • lista pierwszych odpowiedników nie jest publikowana przez ministerstwo zdrowia; ich identyfikacja przeprowadzana została w ramach analizy własnej i może nie uwzględniać wszystkich instancji znanych wyłącznie urzędnikom;
  • sytuacja w grupach jest dynamiczna i zmienia się co wykaz, zatem przedstawione tu wyliczenia będą się zmieniać z kolejnymi wykazami i danymi sprzedażowymi.