Umieszczenie produktu leczniczego na liście leków refundowanych, dokonywane w oparciu o dogłębną analizę zasadności, ma na celu ułatwienie świadczeniobiorcom dostępu do terapii poprzez obniżenie kosztów zakupu leków. Świadczeniobiorca za lek refundowany powinien zapłacić mniej niż wynikałoby z jego ceny detalicznej.
Istnieją jednak leki "refundowane", za które w praktyce zapłacić trzeba pełną cenę.
Ile produktów podlega refundacji?
W listopadzie w aptecznej części listy leków refundowanych, znajduje się 3 997 produktów leczniczych, w tym:
- 3 634 leków,
- 71 środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego,
- 292 wyroby medyczne.
Czy wszystkie one są tańsze w zakupie dla uprawnionego świadczeniobiorcy?
Refundacja = 0 zł
Otóż w listopadzie 2015 roku na liście leków refundowanych widnieje 27 opakowań produktów, których refundacja wynosi 0 zł a koszt zakupu jest w pełni pokrywany przez świadczeniobiorcę. Wszystkie te produkty mają nadany poziom odpłatności ryczałt, którego wartość aktualnie wynosi 3,20 zł.
Jak do tego doszło, że produkt umieszczony na liście leków refundowanych w praktyce refundowany nie jest?
Limit finansowania wpływa na wysokość dopłaty
Limit finansowania ustalany jest przez Ministra Zdrowia, w oparciu o przepisy ustawy refundacyjnej. Oznacza on kwotę, od której liczona jest wartość refundacji (dopłata NFZ) do danego leku. Resztę kosztów nabycia leku pokrywa świadczeniobiorca.
Przypuśćmy, że lek o nazwie PIGUŁA dostępny za odpłatnością ryczałtową kosztuje 100,00 zł. Jeśli limit jego finansowania będzie równy cenie, wtedy świadczeniobiorca zapłaci za niego faktycznie 3,20 zł czyli określoną stawkę ryczałtu. Jednak jeśli limit finansowania leku PIGUŁA będzie wynosił 50,00 zł, trzeba będzie zapłacić za niego znacznie więcej: 3,20 zł - do wysokości limitu oraz różnicę pomiędzy ceną detaliczną a limitem - w tym przypadku dodatkowe 50,00 zł. Zatem PIGUŁA będzie kosztować świadczeniobiorcę 53,20 zł.
Limit finansowania niższy od ryczałtu
A co jeśli reguły ustawowe doprowadzą do sytuacji, że limit będzie niższy od stawki ryczałtu? Ile wtedy trzeba będzie zapłacić za lek?
Załóżmy, że limit na PIGUŁĘ ustalono na poziomie 2,00 zł. Po stronie świadczeniobiorcy pojawi się koszt: 98,00 zł jako różnica między ceną a limitem, oraz dodatkowo powinna być dodana stawka ryczałtu 3,20 zł.
Gdyby tak było, PIGUŁA kosztowałaby świadczeniobiorcę więcej niż wskazuje na to cena detaliczna. Tak się jednak nie dzieje. W praktyce, jeśli limit finansowania jest niższy od stawki ryczałtu, lek kosztuje 100% swojej ceny detalicznej, czyli refundacja na jego zakup wynosić będzie 0,00 zł.
Absurd?
Czynników wpływających na wyznaczanie wysokości limitu finansowania jest kilka. Omówimy je w innym artykule. Ten artykuł miał wskazać na pewien szczególny efekt ich działania - doprowadzenie do sytuacji, w której produkt umieszczony na liście leków refundowanych, w rzeczywistości refundowany nie jest. Efekt zamierzony czy nie, wydaje się być absurdalny.
