Zdefiniowany w ustawie o refundacji algorytm wyznaczania podstawy limitu nie jest w pełni precyzyjny. W przypadku gdy kilka produktów leczniczych o takiej samej cenie hurtowej za DDD dopełnia do 15% obrotu ilościowego w grupie, nie określono który z nich powinien zająć pozycję podstawy limitu. A wybór ten nie pozostaje bez znaczenia dla ostatecznej wysokości limitu finansowania.

Reguły wyznaczania podstawy limitu

Ogólny algorytm wyznaczania podstawy limitu dla leków dostępnych w aptece na receptę określony został w ustawie o refundacji1:
Art. 15 ust. 4:
"Podstawę limitu w danej grupie limitowej leków stanowi najwyższa spośród najniższych cen hurtowych za DDD leku, który dopełnia 15% obrotu ilościowego, liczonego według DDD, zrealizowanego w tej grupie limitowej w miesiącu poprzedzającym o 3 miesiące ogłoszenie obwieszczenia, o którym mowa w art. 37."
Reguła 15% opiera się na analizie aktualnych cen produktów za DDD oraz ich udziałów w grupie limitowej, wyrażonych w DDD na podstawie danych o refundacji sprzed 3 miesięcy. Od powyższej reguły istnieje odstępstwo związane z sytuacją wprowadzenia do refundacji pierwszego odpowiednika, która mówi, że staje się on automatycznie podstawą limitu:
Art. 15 ust. 7:
"W przypadku wydania decyzji o objęciu refundacją pierwszego odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu podstawą limitu w grupie limitowej jest cena hurtowa za DDD tego odpowiednika. W przypadku objęcia refundacją kolejnych odpowiedników podstawa limitu nie może być wyższa niż cena hurtowa za DDD pierwszego odpowiednika."

Taka sama cena hurtowa za DDD

Wybór podstawy limitu według reguły 15% wymaga uszeregowania produktów w grupie po cenie hurtowej za DDD. Może się wtedy okazać, że do 15% dopełniać będzie kilka produktów o identycznej cenie hurtowej. Kwestią niedoprecyzowaną ustawowo pozostaje, który z nich powinien zająć pozycję podstawy limitu.
W Refundacyjnej Bazie Danych MEDI.base każdą grupę limitową w wykazie otwartym możesz wyświetlić uszeregowaną po cenie hurtowej za DDD. Więcej o tym przeczytasz tu.
Czy wybór ten ma w ogóle jakieś znaczenie? Owszem ma. Produkty o tej samej cenie hurtowej za DDD mogą różnić się między sobą w wycenie za DDD na poziomie ceny detalicznej, a w konsekwencji ustanawiać mogą różne wartości limitu finansowania.

Ile wynosi potencjalna rozpiętość limitu?

Przeanalizujemy to w oparciu o stan refundacji na dzień 1 września 2016 roku.
W katalogu A1 (leki dostępne w aptece na receptę) funkcjonuje 299 grup limitowych. Sytuacja, gdzie co najmniej jeden produkt ma taką samą cenę hurtową za DDD jak produkt wskazany przez Ministra Zdrowia na podstawę limitu, ma miejsce w 52 grupach:
  • w 32 grupach, wśród leków o identycznej jak podstawa limitu cenie hurtowej za DDD, brak jest zróżnicowania na poziomie ceny detalicznej za DDD;
  • w pozostałych 20 grupach pomiędzy produktami, z których każdy może zająć podstawę limitu, występuje zróżnicowanie w wycenie DDD na poziomie ceny detalicznej, a zatem będą one ustanawiać różne wartości limitu finansowania.
Analiza w zidentyfikowanych 20 grupach wykazała, że wysokość limitu finansowania jaki mogą ustanawiać poszczególne produkty o takiej samej cenie hurtowej za DDD może różnić się nawet o ok. 10%. Czy istnieje zatem jakaś niepisana zasada, według której w omawianej sytuacji wyłaniane są produkty zajmujące pozycję podstawy limitu?

Wybór podstawy limitu w praktyce

Na wykresie poniżej zobrazowano rozpiętość limitu finansowania w 20 grupach limitowych, w których więcej niż jeden produkt mógł zająć pozycję podstawy limitu oraz wybór, jaki został dokonany przez Ministra Zdrowia.
Potencjalna rozpiętość limitu finansowania wśród leków o takiej samej cenie hurtowej za DDD
Uzyskane wyniki wskazują, że:
  • W 14 grupach, spośród produktów o takiej samej cenie hurtowej za DDD, na podstawę limitu wybrano ten o najniższej cenie detalicznej za DDD, co przekłada się na najniższą możliwą wartość limitu finansowania. Wybór ten zobrazowano na wykresie niebieską kreseczką umiejscowioną na początku dostępnego zakresu;
  • W 6 grupach na podstawę wskazano produkt ustanawiający limit na dużo wyższym poziomie od wartości minimalnej. W 5 grupach produkty o takiej samej cenie hurtowej za DDD przekładały się na 2 różne wartości ceny detalicznej za DDD, a w 1 grupie dostępne były 3 odmienne wartości. We wszystkich 6 grupach wybrano produkt o najwyższej dopuszczalnej wartości.

Co decyduje o wyborze?

Zebrane dane nie wskazują na przyjęcie przez Ministra Zdrowia jednolitego podejścia przy rozstrzyganiu niejednoznacznych sytuacji w wyborze podstawy limitu. W praktyce wybór pada zarówno na najniższe jak i najwyższe wartości z dostępnego zakresu. Częściej wybierane są jednak wartości minimalne co jest korzystniejsze z perspektywy dbania o budżet płatnika. Wyższy limit obniża z kolei wydatki ponoszone przez świadczeniobiorców.
Dlaczego w obliczu takiej samej sytuacji podejmowane są różne decyzje? Brak jednolitego wzorca postępowania rodzi sugestię, że w tym niedookreślonym ustawowo obszarze decyzyjnym rządzić może przypadek albo uznaniowość, a mowa tu o decyzjach modyfikujących wysokość limitu finansowania nawet o 10%. Ich skutki w istotny sposób wpływają zatem na stopień cenowej dostępności do leków.

O analizie

  • Prezentowane wyniki uwzględniają najnowsze dane o refundacji, wprowadzone obwieszczeniem z dnia 19 sierpnia 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 września 2016 r.
  • Cena hurtowa na DDD w wyniku obliczeń często posiada bardzo długie rozwinięcie dziesiętne. W niniejszej analizie jako identyczne uznano ceny bez zaokrąglania części ułamkowej. Przyjęcie założenia o zaokrąglaniu wyników obliczeń do np. 3 miejsc po przecinku spowodowałoby, że do zbioru jednakowych cen zakwalifikować mogłoby się więcej produktów.
  • Do analizy włączono grupy, w których nie wykryto obowiązywania reguły pierwszego odpowiednika. Obserwacja wskazuje jednak, że nie wszystkie leki wybrane przez Ministra Zdrowia jako podstawa limitu dopełniają do 15% udziału w rynku mierzonym DDD.
Skład grup limitowych i pozycję podstawy limitu w kontekście reguły 15% sprawdzisz uruchamiając w MEDI.base pakiet danych PODSTAWA LIMITU. Użyj filtra, by wybrać interesującą grupę limitową.
Więcej o narzędziach wyszukiwania w MEDI.base przeczytasz tu.
  1. Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych